Passport　Type

パスポートのタイプ（普通/外交・公用等）

Nationality

国籍

Port of Arrival

到着空港・港

Date of Birth

生年月日

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Expected Date of Arrival

到着予定日

Visa Service

ビザの種類の選択（観光・ビジネス等）

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Gender

性別

Date of Birth

生年月日

Town/City of Birth

出生の都道府県

Country of Birth

出生国

Citizenship/National ID No.

国民番号

Religion

主教

Visible Identification Marks

識別マーク

Educational Qualification

学歴

Nationality

国籍

Did you acquire Nationality by Birth or by Naturalization

出生によって国籍を取得しましたか/帰化によって国籍を取得しましたか

Have you lived for at least two years in the country where you are applying visa (Yes/No)

ビザを申請している国に少なくとも2年間駐在したことありますか？

PASSPORT DETAILS

パスポート情報

Passport Number

パルポート番号

Place of Issue

発行地

Date of Issue

発行日

Date of Expiry

有効期限

Any other valid Passport/Identity Certificate held (Yes/No)

他の国で有効なパスポート/身分証明書を保持（はい/いいえ）

House no./Street

丁目番地

Village/Town city

村/町・市

Country

国

State/Province/District

県/州

Postal/Zip code

郵便番号

Phone Number

電話番号

Mobile Number

携帯電話番号

Email Address

電子メール

Click here for same address

同じ住所の場合はここをクリック

PERMANENT ADDRESS

本籍地

House no./street

丁目番町

Village/town city

村/町・市

State/province/district

県/州

Father Details

父親の情報

Name

名前

Nationality

国籍

Previous Nationality

以前の国籍

Place of Birth

出生地

Country of Birth

出生国

Mother Details

母親の情報

Name

名前

Nationality

国籍

Previous Nationality

以前の国籍

Place of Birth

出生地

Country of Birth

出生国

Applicant`s Marital Status

申請者の結婚歴

Were your parents/grandparents (paternal/maternal) Pakistan nationals or belong to Pakistan held area.

両親/祖父母（父/母）パキスタン国民またはパキスタンの保有地域に属していましたか

Profession/occupation details of applicant

申請者の職業/職業詳細

Present Occupation

現在の職業

Employer Name/Business

会社名

Designation

役職

Address

住所

Phone

電話番号

Past Occupation, if any

過去の職業、もしあれば

Are/were you in a military/ semi-military/ police / security. Organization?

軍事/警察等で働いていますか、それとも働いたことありますか

Details of visa sought

ビザの詳細

Places to be visited

訪問地

Places to be visited line 2

訪問地２

Duration of visa

ビザの期間

No. of entries

入国回　（マルチ/シングル）

Port of arrival in India

インド到着港

Expected port of exit from India

予定したインド出発の空港・港

Previous visa / Currently valid visa details

以前のビザ/現在有効なビザの詳細

Have you ever visited India

インドを訪れたことがありますか

Has permission to visit or to extend stay in India previously been refused?

インドへの訪問または滞在の延長の許可は、以前は拒否されましたか？

Other information

その他の情報

Countries visited in last 10 years

過去10年間に訪れた国

Have you visited SAARC Countries (except your own country) during last 3 years? yes/no

過去3年間にSAARC諸国（自分自身の国を除く）を訪問しましたか？はい・いいえ。（SAARC諸国は南西アジアの8か国（インド，パキスタン，バングラデシュ，スリランカ，ネパール，ブータン，モルディブ，アフガニスタン）

Reference name in India

インドの連絡先名（ホテル・旅行会社・友人等の連絡先名）

Address

インド滞在の住所　（初日ホテルのアドレス等）

Phone

連絡先電話番号

Reference name in Japan

日本の連絡先名（友人・親）

Address

日本の連絡先住所

Phone

連絡先電話番号

Additional Questions in Detail

追加質問の詳細

Have you ever been arrested/ prosecuted/ convicted by court of Law of any country?

今までにいずれかの国の法廷で逮捕/起訴/有罪判決を受けましたか？

Have you ever been refused entry or deported by any country including India?

入国を拒否されたことがありますか、それともインドを含む国によって強制送還されたことがありますか。

Have you ever been engaged in Human Trafficking/Drug Trafficking/Child Abuse etc?

人身売買/麻薬密売/児童虐待などに従事したことがありますか？

Have you ever been engaged in Cyber Crime/ Terrorist Activities etc?

今までにサイバー犯罪/テロ活動などに携わったことがありますか？

Have you ever by any means or medium glorified Terrorist Violence etc?

今までに何らかの手段で、または中等度のテロ暴力行為などでこれまでにありましたか？

Have you sought asylum in any other country?

他の国で亡命を求めましたか？

I,＿＿＿hereby declares that the information furnished ………..

提供された情報が正しいと宣言します